A kórházi ápolási eset adatlapja: rovatról rovatra
Megjelent:
Minden kórházi ápolásról készül egy adatlap, amely a finanszírozás és a statisztika alapja. A beteg ritkán látja, de az adatai innen jutnak tovább.
Mire való az adatlap?
Az osztályos ápolási eset adatlapja a kórházi tartózkodás „személyi lapja”. Minden esetnél ugyanazokat a rovatokat kell kitölteni, így az adatok összevethetők, és a jelentőprogram ellenőrizni tudja őket. Az alábbi áttekintés a rovatok logikáját mutatja be, nem helyettesíti a hivatalos kitöltési útmutatót.
Az intézmény adatai
- Kórház és osztály neve, azonosítója. Az osztályok saját azonosítót kapnak, ebből derül ki, hol történt az ellátás.
A beteg azonosítása
- Térítési kategória. Megmutatja, milyen jogcímen történik az ellátás: magyar biztosítás alapján, nemzetközi szerződés alapján, menekültként vagy térítés ellenében.
- Az azonosító típusa és maga az azonosító. Általában a TAJ-szám. Ha nincs (például csecsemőnél, külföldinél, ismeretlen betegnél), külön típuskód jelzi, milyen más azonosítót adtak meg.
- Törzsszám. A kórház saját betegnyilvántartási száma.
- Név, születési adatok, nem, lakóhely. Az ellenőrzéshez és a statisztikához.
A felvétel és a távozás
| Rovat | Mit kell rögzíteni? |
|---|---|
| Felvétel időpontja | Nap és óra |
| Felvétel módja | Beutalóval, sürgősséggel, áthelyezéssel érkezett-e |
| Beutaló adatai | A beutaló orvos és intézmény azonosítója |
| Távozás időpontja | Nap és óra |
| Távozás módja | Otthonába, más osztályra vagy intézménybe helyezve, illetve elhunyt |
Diagnózisok és beavatkozások
- Fődiagnózis: az a betegség, amely miatt a kezelés elsősorban történt, BNO-kóddal.
- Kiegészítő diagnózisok: társbetegségek és szövődmények. Ezek befolyásolhatják az eset csoportba sorolását.
- Beavatkozások: a beavatkozás-törzs kódjával, időponttal és darabszámmal.
A leggyakoribb hibák
- Tünet a fődiagnózis helyén, holott a kivizsgálás végére ismert lett a betegség.
- Hiányzó kiegészítő diagnózis, például egy cukorbeteg betegnél a cukorbetegség.
- Elírt TAJ-szám, amely miatt az eset a jelentés ellenőrzésén fennakad.
- Felvételi és távozási időpont felcserélése átadásnál vagy áthelyezésnél.
Egy gondosan kitöltött adatlap kevesebb visszautasított esetet és pontosabb statisztikát jelent.